3月20日辽宁某热电厂2号机组炉膛负压低保护动作停机事件分析报告

2019年03月20日，辽宁某热电发生了一起2号机组炉膛负压低保护动作停机事件，现将本次事件的经过、原因分析、暴露问题、防范措施、责任认定及考核情况进行报告。

一、设备概况

辽宁某热电公司2号机组为350MW超临界燃煤机组，锅炉采用哈尔滨锅炉厂有限责任公司生产的HG-1116/25.4-HM2超临界直流炉，四角切圆燃烧方式、一次中间再热、单炉膛平衡通风、固态排渣、紧身封闭、全钢构架的π型炉。汽轮机采用北京北重汽轮电机有限责任公司生产的型号为NC350-24.2/0.4/566/566超临界、一次中间再热、单轴、双缸双排汽、双抽供热、湿冷凝汽式机组。发电机采用北京北重汽轮电机有限责任公司生产的型号为T255-460/350型汽轮发电机。

二、事件经过

（一）事件前运行方式

2019年3月20日，外界环境温度在13℃，按供热要求，保持热网供水温度72℃，回水温度45℃。1号机组带供暖，AGC投入，负荷188MW，供热抽汽量120t/h，两台热网加热器运行。2号机组纯凝方式运行， AGC投入，负荷186MW，主/再热汽温546℃/555℃，主/再热汽压14.66MPa/2.03MPa，给水流量570t/h；真空-93.56kPa；A、C、D磨运行，B、E磨备用；总煤量116t/h；A、B汽泵运行；A、B引风机，A、B送风机，A、B一次风机运行，A、B引风机动叶开度32%，两台机组运行稳定。

 (二)事件经过及故障处理情况

2019年3月20日针对近期2号机组炉膛负压自动调节品质差，稳态时在-300Pa～200Pa之间摆动的情况，生产技术部热控专责丛某某要求检修部热控专责盛某某安排班组对炉膛负压自动调节回路进行检查。检修部热控专责盛某某布置热控二班办理热工检修工作票。检修工作负责人为王某某，工作人员刘某某，开工允许时间为13点40分。

13点40分，检修人员王某某、刘某某，运行人员赵星波去2#炉引风机室进行设备检查确认就地无问题后返回工程师站。

13点55分，王某某、刘某某回到主控室并通知盛某某。

14点00分，盛某某、丛某某共同到2号机组工程师站与王某某、刘某某共同进行逻辑检查并确认逻辑及参数后，调取负压调节参数历史曲线进行查看分析。经过讨论分析，为提高调节品质，需增加比例系数0.005。原积分时间为2500秒积分作用偏弱。盛某某告诉王某某修改参数时要在偏差小的时候进行修改避免扰动过大。

15点03分30秒，炉膛负压-35 Pa,自动调节设定值为-27Pa，在负压与设定值之间偏差较小的情况下王某某将比例系数由0.01修改为0.015，由工作人员刘某某进行监督，盛某某和丛某某在历史站观察调节曲线，修改后调节曲线静态误差在-150Pa-70Pa之间。于是决定修改积分参数加强积分作用，减少调节误差。根据调节曲线确认将积分时间改为500秒。

15点09分22秒，炉膛负压-26 Pa,设定值为-27Pa时王某某将积分时间由2500s修改为500s，刘某某监护，盛某某、丛某某仍在历史站观察曲线。

15点09分59秒，负压降到-331Pa，随后动叶执行器由38%关到25%；15点10分24秒负压上升到640Pa动叶开度由25%开到54%；15点10分52秒，负压下降到-2500 Pa。负压保护开关动作，锅炉MFT。机组跳闸。

2号机组停运期间，1号机组运行稳定，对外供暖未受影响。

三、原因分析

（一）直接原因

炉膛负压自动PID参数修改幅度过大，未采取保护措施，造成引风机动叶过调导致炉膛负压保护动作，锅炉MFT,机组跳闸。

（二）间接原因

1. 热工专业检修人员技术水平低，在修改PID参数时，对调节系统输出的影响分析判断不足，未采取保护措施。

2. 专业管理人员对工作不严谨，存在自信麻痹思想，对操作过程存在的风险未能进行全面分析辨识预判。

3. 在调整PID参数时，未通知运行人员，致使运行人员未能重点关注风机运行状态，导致运行风机动叶发生变化时未能及时发现并干预调整，最终导致负压大幅变化，锅炉MFT。

（三）管理原因

1. 生产工作人员对工作要求不严谨，技术水平较低，发现问题后未能预想到可能会对机组运行产生影响，未及时向生产领导进行汇报。在工作中存在麻痹思想，过程管控不到位。

2. 对上级公司下发的防止机组非停通报学习不认真走过场，未能真正吸取教训、举一反三。检修人员对制定防止机组非停措施领会不深，贯彻不严格，具体措施不全面，对所有可能引起机组非停的因素排查不到位，对可能引发主保护动作的工作未全覆盖制订预控措施。

3. 落实各级人员安全生产责任制执行不到位，存在管理死角，学习文件多，检查落实少，员工安全意识淡薄，习惯性违章作业、违章指挥现象没有杜绝，没有建立起各级人员安全工作的到位标准和规范的工作流程，在员工头脑中没有形成进入生产现场即是第一安全责任人的安全思想意识。

四、暴露问题

1. 作业人员对逻辑保护检查工作防范措施和事故预想不充分、不到位，在最小动态偏差的情况下对自动参数进行了较大幅度的调整，未考虑到偏差增大对调节器输出的影响，造成引风机动叶开度增大。

2. 在缺陷处理及逻辑参数修改过程中，修改热控保护逻辑回路未履行申请、审核、批准程序，擅自扩大工作范围，习惯性违章作业、违章指挥现象严重，暴露出企业安全生产管理工作不扎实，流于形式。

3.工作票执行不严格、不严肃，安全措施简单，危险点分析不全、辨识不清、危险点预控措施针对性不强，实际工作超出工作票填写内容，在检查过程中发现调节输出较弱的情况下未与运行人员沟通就对参数进行了修改，使运行人员反应不及时。

4. 热工专业检修人员技术单一，对热力系统特性掌握不全面，对PID参数修改造成的影响判断不足。

5. 专业技术人员现场管理、操作过程管控不到位，风险辨识能力不足。

6.运行人员预控措施不到位，在热工办理工作票进入工程师站后未对锅炉风烟系统进行重点监视。

7. 在日常检修中对供热机组自动调节参数整定工作重视不够，缺少相关培训。

五、整改措施

1.严格落实公司防控非停工作要求。对可能危及机组安全的消缺、非降等及时报告，对重大消缺、重要操作，编制安全技术措施，经过生产厂长或总工程师审批后方可实施，并向上级公司报备。

2.对重要设备消缺、重大操作提高审批、监护级别，做好危险点辨识，落实预控措施。如果在操作过程中出现异常，立即停止继续操作，恢复系统，确保安全。生产各级专业管理人员加强现场监督指导工作，严抓两票管理及履职情况，落实安全责任。

3.加强热控、电气专业隐患排查，重点排查触发主保护或影响主要辅机安全运行的保护逻辑正确性等。专业人员在修改自动调节回路参数前，必须做好防范措施后，将相应自动调节切至“手动”，再进行修改。

4.热控人员在参数修改完毕，进行试投前，将自动调节输出进行限幅设置后投入自动，并交代运行人员密切监视参数变化情况，发现异常立即解除自动，防止发生系统扰动。

5. 严格热控自动及保护相关制度的执行，进一步规范热控检修维护工作流程。

6. 切实抓好专业培训工作，补齐技术短板，做好事故预想，提高对突发事件的应急处置能力。

7.加大两票三制执行的监督检查和考核力度，杜绝无票作业。

8.全厂各部门结合本次事件暴露的问题立即开展自查自纠，发现问题立即整改，消除各生产环节存在的安全隐患。

六、责任认定及考核

（一）责任认定

依据辽宁某热电公司《生产安全事件管理标准》，认定本次事件为设备一类障碍，责任单位为检修部。

（二）考核

依据辽宁某热电公司《安全管理奖惩办法》，按设备一类障碍事故对责任单位、管理部门相关责任人进行考核。

1. 对责任单位的考核

对责任单位检修部考核10500元。

2. 对相关责任人的考核

（1）检修部热控专责盛某某，对此项工作布置后在监督及专业把关上不到位，违章指挥，对本次事件的发生负主要责任，考核5000元，待岗一个月。

（2）生产技术部热控专责丛某某，对此项工作布置后在监督执行及专业把关不到位，违章指挥，对本次事件的发生负主要责任，考核5000元，待岗一个月。

（3）检修部热控检修班工作负责人王某某，未认真履行工作负责人职责，在进行参数修改前未告知运行人员，对修改自动参数所能引起的系统变化未分析到位，也未能采取有效措施，对本次事件负次要责任，考核3000元。

（4）检修部热控检修班工作成员刘某某作为工作组成员未能对此项工作做出判断并进行监督提醒，负次要责任，考核2000元。

（5）检修部安全培训专责蔡某某日常安全培训工作不到位，负安全管理责任，考核3000元。

（6）检修部副主任闫某某，对工作票工作范围及危险点辨识审核把关不严，日常对专业技术风险分析研究不到位，对检修人员技术培训重视不够，对部门内部重大操作到位管理不到位，考核3000元。

（7）检修部主任赵某某，作为部门安全生产第一责任人，对部门内部管理不到位，对本次事件负领导责任，考核2000元。

（8）检修部党支部书记王某某，按照“一岗双责、党政同责、失职追责”的要求，对部门内部管理不到位，对本次事件负领导责任，考核2000元。

（9）生产技术部主任卢某某，在此次非停事件中生产工作管理不到位，负管理责任，考核2000元。

（10）发电部运行四值二号机机长赵某某对本次工作可能存在的风险预控不到位，考核500元。

（11）发电部运行四值值长唐某某对本次工作可能存在的风险辨识不到位，考核300元。

（12）发电部主任李某某在此次非停事件中，生产管理不到位，考核300元。

（13）发电部支部书记赵某某，按照“一岗双责、党政同责、失职追责”的原则，负管理责任，扣罚300元。

以上考核内容在4月份公司月度绩效考核中兑现。

3. 依据《股份有限公司电力安全环保奖励基金管理办法（试行）》第2.2.5条“供热机组在供热期发生非停”，属加重考核事件，对厂级领导及全厂其他人员考核如下：

（1）总经理考核12000元。

（2）党委书记考核12000元。

（3）生产副总经理考核9600元。

（4）总工程师考核9600元。

（5）全厂人均考核1200元。

附件：、