国家能源局西北监管局关于神华国能宁夏煤电公司“2.4”人身伤亡事故的通报

2020年2月4日，神华国能宁夏煤电公司（以下简称宁夏鸳鸯湖电厂）在机组停备消缺工作中，发生一起人身伤亡事故,造成外委单位1人死亡，目前，事故正在调查中。现将初步掌握的情况通报如下：

一、事故简况

1.宁夏鸳鸯湖电厂#2机组停备消缺，外委单位某某项目部承担制粉系统风道补漏消缺工作。

2.2月2日，当值值长因#2炉B磨一次风道热风调节挡板在远方（DCS)最大只可开至37%,不符合工作票中挡板全开的要求，未签发“#2炉13.7m热风道漏点补焊”工作票。

3.2月3日9时许，热工外委维护人员配合工作负责人马某（死者）现场对该调节挡板进行重新定位，将实际开度为16.33%的调节挡板定位成全开状态，此时执行器平衡阀处于“AUTO”位置（即气缸平衡阀未开启状态）。定位完成后，马某又手动操作开大了热风挡板，并告知运行人员该调节挡板已全开，运行人员在DCS上确认#2炉B磨热风调节挡板开度为100%，随即签发了该工作票。

4.2月4日14时，马某带领工作人员何某和田某进入现场开展工作，16时45分，何某和田某在#2炉B磨一次风联络风道内作业，马某进入一次风道查看漏点，16时48分左右，何某听到马某呼救，发现马某头部卡在#2炉B磨煤机风道热风调节挡板上部，立即上前施救，未能扳动调节挡板，随即呼叫人员组织施救，18时30分，伤者经抢救无效死亡。

二、暴露的问题和相关要求

从初步掌握的情况看，该事故暴露出宁夏鸳鸯湖电厂外委作业人员安全意识不强、责任落实不到位，未认真履行工作票制度，技术技能培训不到位，检修作业危险辨识、风险评估不全面等问题。为吸取事故教训，防范类似事故发生，现提出以下要求：

1.要严格落实工作票制度。一是所有检修和消缺工作，都应严格按照规定使用工作票，严禁无票作业和以“大票”替代“小票”作业；二是危险辨识、风险评估应齐全、严谨、不漏项，票面安全措施必须全部执行到位，经检查无误后，方可开工；三是工作许可人应与工作负责人共同确认安全措施后，方可办理许可手续；四是严肃安全生产纪律，检修人员未经运行人员许可，严禁私自操作非检修设备。

2.要强化有限空间等危险作业安全管理，进一步完善有关涉及气动、电动操作阀门系统检修工作的安全技术措施。一是有限空间等危险作业必须编制专门的安全技术组织措施及施工方案，技术负责人必须对措施和方案进行评估审核；二是检修工作中需要将气动、电动操作阀门当作安全措施使用时，气动、电动阀门操作机构必须实行“三断”，即断电、断气、断操作信号，并将操作机构进行位置锁定，防止检修过程中阀门位置突然变化，造成安全措施失效。

3.要强化对外委单位的安全管理。一是要梳理完善外委单位检修作业审批、许可及监护工作管理流程，强化各生产岗位安全职责有效落实；二是遇有两个以上外委单位在同一个业务区域进行作业的，业主方必须统一协调，签订多方安全管理协议，约定现场异常的处理程序；三是业主方管理人员应统一安排、协调和指挥现场作业中遇到的问题，现场异常的处理必须严格执行规程和制度，非业主方单位不得私自协商，脱离监管，不得违规整定、违规操作和盲目蛮干。

4.要加强安全生产技术、技能培训和事故案例警示教育，并将外委单位一并纳入，严防类似事故再次发生。一是创新培训方式、丰富培训内容，有针对性的加强各岗位安全生产技术、技能培训；二是立即对生产员工和外来人员开展警示教育，并就本次事故暴露的问题，举一反三，组织安全检查和隐患排查,及时整改，确保现场作业安全；三是进一步开展“两票”专项培训和督促检查工作，确保“两票三制”刚性执行。

（国家能源局西北监管局综合处2020年2月19日印发）